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时 间
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地 点
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检查重点
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检查人员
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问题记录：（参考《高等学校实验室安全检查项目表》开展巡查，分条列出存在的问题和安全隐患）
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处置情况：（对应以上列出的问题和安全隐患，记录处置情况）
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巡检人员签名：
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说明：1. 对部分不易描述清晰的巡查结果，应在附件中以图文形式详细记录；2. 巡检应针对实验室安全涉及的各方面开展，可根据近期工作确定重点；3. 所列问题清单均应有处置情况，短期难以处理的应持续关注，并进入汇总清单及时报告。
附件：巡检结果清单
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序号
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巡检结果（问题和图片等）
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1
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2
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3
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4
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5
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6
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7
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8
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9
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附件：持续关注问题清单
